Vaginosis Infecciosa

La secreción vaginal normal  se conforma y  produce en las mujeres en las glándulas sebáceas, sudoríparas de Bartholin y de Skene; del trasudado proveniente de la pared vaginal; las células vaginales y cervicales exfoliadas, el moco cervicouterino, los líquidos endometriales y de los oviductos y los microorganismos y sus productos metabólicos, la cual debe ser inodora, clara y viscosa con un pH acido (menor de 4.5 gracias a la formación de ácido láctico) y ausencia de neutrófilos cuando se observa al microscopio, la flora vaginal se encuentra constituida en su mayor parte por lactobacilos. Las secreciones vaginales pueden incrementarse hacia la mitad del ciclo menstrual a causa de aumento de la cantidad de moco cervicouterino.

El tejido descamativo está constituido por células epiteliales vaginales que reaccionan a las cantidades variables de estrógenos y progesterona:

1.       Las células superficiales reaccionan a la estimulación de estrógenos. (predominantes en edad de reproducción)

2.       Las células intermedias predominan durante la fase luteína a causa de la estimulación progestágeno.

3.       Las células para basales predominan en ausencia de cualquiera de estas hormonas. (puede encontrarse en mujeres menopaúsicas)

La flora bacteriana que podemos encontrar  normal es predominantemente aerobia, con un promedio de 6 especies diferentes, la más frecuente son los lactobacilos productores de peróxido de hidrogeno

Las secreciones normales son de consistencia flocular y de color blanco; la microbiología de las secreciones vaginales normales revela muchas células epiteliales superficiales, pocos leucocitos (menos de 1 por célula epitelial) y pocas células indicio en el mejor de los casos. Las células indicio son células epiteliales vaginales superficiales con bacterias adheridas, por lo general Gardnerella vaginalis, que obliteran el borde celular ondulándolo y casi siempre se ven al microscopio.

La vaginitis infecciosa se define entonces  como un síndrome caracterizado por uno o más de los siguientes signos y síntomas: aumento de la cantidad de secreción vaginal (flujo), purito, ardor, irritación, disuria, dispareunia y fetidez o mal olor vaginal (secundario a la presencia de microorganismos patógenos), por lo que el interrogatorio cuidadoso es fundamental para poder llegar al diagnóstico correcto, y debe incluir una exploración física con espejo vaginal  de cuello y vagina, lo que nos permitirá definir el probable agente causal) sin olvidar por su puesto relación con el periodo menstrual e historia de vida sexual, número de parejas e investigar uso de  condón.

El examen físico que se debe realizar a la paciente, incluirá revisión de la vulva y con espejo vaginal, en donde en mismo acto podemos realizar la toma de muestra para frotis, prueba de pH y de aminas.

Existe la recomendación de que los cultivos se dejen para casos muy específicos como son falta de respuesta al tratamiento, sospecha de infección por trichomona vaginalis, que la infección se presente en las 3 semanas posteriores a la aplicación y colocación de DIU

Factores causales

Primero enfoquémonos a la candidiasis vaginal, en la que se considera como un factor predisponente para el desarrollo de vaginitis por cándida sp.  el uso de ropa sintética y ajustada así como  de irritantes locales como lociones, jabones y sustancias perfumadas, también encontramos factores de riesgo inherentes al propio paciente como son DM2 no controlada, que influye además en la presencia de recaídas constantes de las pacientes y que debe forzosamente investigarse cuando esta desconoce su existencia y existe persistencia de recaída en la mujer, inmunodeficiencia e hiperestrogenismo que incluye el tratamiento hormonal sustitutivo o anticonceptivo y la alteración de la flora vaginal normal secundario al uso de antibióticos.

El él caso de la infección por trichomona vaginallis vamos a encontrar que ciertos factores sobre todo de promiscuidad influyen en el desarrollo y presentación de la misma,  considerándose a esta como una enfermedad de transmisión sexual, presentándose esta más en mujeres de  edad menor de 25 años con más de una pareja en el último año, por lo que  la mujer con sospecha o confirmación de diagnostico de infección por trichomona, debe evitar las relaciones sexuales incluso el sexo oral hasta que ella y su pareja hayan cumplido con el esquema de tratamiento y seguimiento, fomentar la práctica de sexo protegido.

Vaginosis bacteriana

En más del 50 % delas mujeres se ha aislado a Gardnerella vaginalis como parte de la flora normal, por lo que su diagnóstico requiere la presencia de sintomatología, por lo tanto en caso de existir el recurso de frotis de exudado con tinción de gram debemos utilizar los criterios de  Hay/Ison para el diagnóstico de vaginosis bacteriana

·         Grado I (normal) predominan los lactobacilos

·         Grado II  (intermedio) Hay flora mixta con algunos lactobacilos presentes, pero también se observan morfotipos de gardnerella o mobiluncus

·         Grado III (vaginosis bacteriana) Predominan gardnerella, observándose pocos lactobacilos o ausencia de los mismos.

Como datos clínicos tenemos:

1.       olor vaginal a pescado, notable después del coito

2.       secreciones vaginales grisáceas

3.       pH mayor de 4.5

4.       Células indicio o clave (células epiteliales cubiertas por bacterias a tal grado que sus bordes se pierden.

5.       La añadidura de KOH a las secreciones vaginales despide un olor de tipo amínico a pescado

Se ha postulado además que puede jugar un papel importante la alcalinización repetida de la vagina, que se produce con el coito frecuente o con el uso de duchas vaginales.

Una vez que desaparecen los lactobacilos productores de peróxido de hidrogeno, será difícil restaurar la flora vaginal y será frecuente la recurrencia de la vaginosis bacteriana. Existe un riesgo elevado entre la relación de enfermedad por vaginosis bacteriana y enfermedad pélvica inflamatoria. Las mujeres con VB están en riesgo de ruptura prematura de membranas, trabajo de parto y parto antes del termino, corioamnioitis y endometritis subsecuente a cesarea

Tratamiento  VB

La prevalencia de VB es mayor en mujeres con enfermedad pélvica inflamatoria por lo que la recomendación es dar tratamiento  a mujeres sintomáticas con VB, de igual forma se ha visto una asociación  con la presencia de endometritis posterior a cesáreas u otros procedimientos ginecobstetricos(inserción de DIU, biopsia endometrial, cesárea electiva, legrados por lo que de igual forma se recomienda dar tratamiento a estas pacientes, siendo en este caso el metronidazol el tratamiento de elección, por inhibir el crecimiento de las bacterias anaeróbicas, pero no de los lactobacilos vaginales,  con uno de los dos siguientes esquemas:

a)      Metronidazol 500mgs 1 vez cada 12hrs x 7 dias

b)      Metronidazol 2grs 1 sola toma

En ambos casos deberá evitar el uso de bebidas alcohólicas por su efecto antabuse)

Como tratamiento de elección en caso de intolerancia al metronidazol, se deberá usar clindamicina

a)      Clindamicina crema vaginal al 2% una vez al dia por 7 dias

b)      Clindamicina 300mgs 1 vez cada 12hrs  x 7 dias

c)       Clindamicina ovulo vaginal 100mg por via vaginal al acostarse durante tres días.

No hay evidencia de abortos espontáneos o efectos teratógenos en mujeres embarazadas en el primer trimestre de embarazo

Vaginitis por cándida

El 90 % de los casos de vulvovaginitis por cándida se deben a cándida albicans, el 10 % restante se debe a otras especies que se pueden asociar a cuadro de vaginitis complicada (4  o más episodios por año, síntomas y signos severos). Se estima que el 75% de las mujeres experimenta por lo menos una crisis de candidiasis vulvovaginal durante su vida, y casi el 45 % de las mujeres tendrá dos o más crisis por año. Los  factores que predisponen a las mujeres al desarrollo de VVC  sintomática son uso de antibióticos, embarazo y diabetes, en el primer caso por afección a la microbiota normal vaginal, pues disminuye la concentración de lactobacilos y otros miembros de la flora normal. Así mismo el calor, la humedad y las ropas ajustadas también influyen.

Signos y Síntomas.

1.       Secreción acuosa a densa

2.       Puede haber dolor vaginal, dispareunia, ardor vulvar e irritación

3.       Disuria externa

4.       Edema y eritema de los labios y la piel vulvares

5.       Pueden encontrarse lesiones pustulopapulosas periféricas definidas

6.       pH normal

7.       se encontraran elementos micoticos

8.       La prueba del olor es negativa

9.       Se recomienda un cultivo de hongos para confirmar el diagnóstico.

 Todos los azoles tópicos y orales así  como la nistatina local, tienen una efectividad de alrededor del 80% en el tratamiento de la candidiasis vaginal.

La elección de los azoles (itraconazol), ketoconazol, fluconazol dependerá de su disponibilidad y costo, habrá que recordar que estos están contraindicados en el embarazo y la lactancia.

a)      Miconazol crema 2% una aplicación en vulva al día  durante 7 días

b)      Nistatina ovulos 100 000 U, una aplicación vaginal por 14 días

c)       Fluconazol caps 150mgs en una dosis única

d)      Itraconazol capsulas 200mg cada 12hrs x 1 día.

Existe evidencia que la colonización de  cándida sp no se asocia con parto prematuro, ni con recién nacidos de bajo peso al nacimiento por lo que las mujeres embarazadas con VC asintomáticas no requieren de tratamiento

En caso de cv persistente habrá que realizar el siguiente manejo

Inducción

a)       Itraconazol 200mgs  cada 12hrs x 1 dia

b)      Miconazol crema 2% 1 aplicación intravaginal x 14 dias

Mantenimiento

a) ketoconazol tabletas 200mgs, media tableta al día x 6 meses

b) Itraconazol tab 50 o 100mg diario por 6 meses

c) fluconazol capsulas 100mgs una vez a la semana x 6 meses

Vaginosis por Tricomonas.

Se debe al parasito flagelado transmitido de manera sexual Trichomona vaginalis, con una tasa de contagio alta, el 70 % de los varones la contrae después de un solo contacto con una mujer infectada. La vaginosis por tricomona suele acompañarse por vaginosis bacteriana, que se puede diagnosticar hasta en 60% de las pacientes con vaginitis por tricomona.

Diagnostico

1.       La vaginosis por tricomona se caracteriza por una secreción vaginal profunda, purulenta, maloliente que se acompaña de prurito vulvar

2.       Son abundantes las secreciones vaginales, color amarillo verdoso y prurito junto con eritema vaginal difuso y lesiones maculares rojas en el cuello uterino en casos graves

3.       En las pacientes con concentraciones altas de microorganismos, se observa eritema vaginal en manchas y colpitis macular (cuello uterino en fresa)

4.       pH mayor de 5

5.       La microscopia revela tricomonas móviles y numero aumentado de leucocitos

6.       Puede haber células indicio

7.       Puede ser positiva la prueba del olor

Para la infección por trichomona vaginallis, la observación directa en el frotis tiene una sensibilidad del 70% en mujeres y de 30% en hombres, debiendo dar tratamiento a la pareja aun cuando no se dispongan de estudios para este último,  y aun si se encuentra asintomático

El cultivo en medio de Diamond´s es el estándar de oro para el diagnotcio de VT

El reporte de tricomonas en la citología cervical tiene solo el 58 % de sensibilidad y 8% de falsos positivos

Las mujeres embarazadas con vaginitis por tricomona están en mayor peligro de rotura prematura de membranas y de parto antes de término. A causa de su transmisión sexual, las mujeres con esta infección deben someterse a prueba en búsqueda de otras enfermedades de transmisión sexual, en particular las producidas por Neisseria gonorrhoeae  y Chlamydia trachomatis. Deben considerarse también las pruebas de sífilis y la infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH)

La mayoría  de las cepas son sensibles a metronidazol y fármacos relacionados, siendo este el fármaco de elección

a)      Metronidazol tab 500mgs 1 tab cada 12hrs x 7 dias

b)      Metronidazol oral  2 Gs dosis única

Se tratara siempre al compañero sexual

c)       Tratamiento alterno de la VT

Tinidazol 2 grs en dosis única

Cuando haya falla al tratamiento debemos valorar

Vomito del metronidazol, cumplimiento del tratamiento y posibilidad de infección

Se debe dar tratamiento a las mujeres embarazadas con diagnostico de vaginitis por tricomona, recordando que no hay evidencia de efectos teratógenos con su uso.

La infección de tricomona es casi exclusiva de transmisión sexual, la transmisión solo se da por inoculación intravaginal o intrauretral del parasito, por lo que se debe dar tratamiento a la pareja